甘孜日?qǐng)?bào) 2021年01月25日
2019年17種抗癌藥品納入我州醫(yī)保，解了患者燃眉之急。圖為醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)患者用藥。 本網(wǎng)資料庫圖
◎本網(wǎng)見習(xí)記者 周燕
“我家條件本來就不好，為治病在成都花了十來萬，醫(yī)保報(bào)銷了后，我只花了2萬6千多元，醫(yī)療保險(xiǎn)真是好，幫我們家解決了大問題！”前不久，從成都回到瀘定后，拿到7萬余元醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用的興隆鎮(zhèn)沈村村民余某感慨地說。
近年來，我州始終堅(jiān)持將百姓利益放在首位，著眼于“保基本、惠民生、補(bǔ)短板、兜底線”，聚焦百姓關(guān)注，破解醫(yī)保難題，一項(xiàng)項(xiàng)惠民政策接連出臺(tái)、一樁樁醫(yī)保實(shí)事落地生根。從新農(nóng)合、醫(yī)保中心到醫(yī)療保障局，職能定位越來越明確，權(quán)責(zé)劃分越來越具體，全民醫(yī)保目標(biāo)漸行漸近；從各項(xiàng)改革相繼落地到多層次保障體系日趨完善，從醫(yī)保待遇連年提高到百姓就醫(yī)負(fù)擔(dān)不斷減輕，一張醫(yī)療保障安全網(wǎng)正在織密筑牢，一幅醫(yī)保發(fā)展的新圖景已徐徐展開。
站在新的起點(diǎn)上回望，越來越多的百姓真切感受到醫(yī)療保障快速發(fā)展帶來的實(shí)惠，百姓看病就醫(yī)的底氣越來越足，幸福的指數(shù)更是節(jié)節(jié)攀升。
2020年以來，我州醫(yī)療保障工作全面發(fā)力，參保范圍擴(kuò)大，待遇穩(wěn)步提高，公共服務(wù)能力持續(xù)提升，120萬甘孜兒女的幸福安康正被穩(wěn)穩(wěn)守護(hù)……
兜底線、織密網(wǎng)、建機(jī)制，“醫(yī)保傘”與參保群眾共經(jīng)風(fēng)雨，撐起晴空萬里。
醫(yī)保改革織密民生“網(wǎng)底”
“沒想到報(bào)銷那么方便，不用像以前那樣先墊付醫(yī)藥費(fèi)，然后拿著單據(jù)跑回老家報(bào)銷了。”從雅安到康定工作的李大姐，說起異地醫(yī)保報(bào)銷的好處，笑得合不攏嘴。
近年來，為方便群眾異地就醫(yī)結(jié)算，我州加大信息化建設(shè)力度，組建醫(yī)療保障核心業(yè)務(wù)網(wǎng)絡(luò)，完成醫(yī)療保障系統(tǒng)核心業(yè)務(wù)區(qū)骨干網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，各縣（市）可通過醫(yī)保專網(wǎng)訪問國家平臺(tái)，可查詢跨省異地就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和備案等相關(guān)信息。
同時(shí)，積極對(duì)接“四川醫(yī)保”手機(jī)APP一期、二期工程，對(duì)我州“金保工程”進(jìn)行積極改造對(duì)接。全州1家醫(yī)院、75家藥店已全面啟用醫(yī)保電子憑證。持續(xù)推進(jìn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，州、縣（市）醫(yī)藥機(jī)構(gòu)接入國家異地就醫(yī)直接結(jié)算平臺(tái)的綜合醫(yī)院47家，接入省內(nèi)異地就醫(yī)住院結(jié)算平臺(tái)的醫(yī)院48家，接入省內(nèi)異地就醫(yī)門診特殊疾病結(jié)算平臺(tái)的醫(yī)院15家，接入省內(nèi)普通門診個(gè)人帳戶刷卡平臺(tái)的醫(yī)院21家，接入省內(nèi)定點(diǎn)藥店購藥個(gè)人帳戶刷卡平臺(tái)的藥店35家。
2020年我州共結(jié)算異地就醫(yī)病人517726人次，涉及醫(yī)療費(fèi)用7.61億，醫(yī)保直接報(bào)銷4.96億元。其中，住院支付44799人次，個(gè)人賬戶刷卡463628人次。門診特殊疾病9299。州內(nèi)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算異地病人4366人次，涉及費(fèi)用34.88萬元，醫(yī)保直接報(bào)銷20.86萬元。其中，住院343人次，門診及刷卡4023人次。
我州狠抓改革，多舉措提升管理服務(wù)水平，全力做好醫(yī)療保障工作，努力把醫(yī)療保障網(wǎng)織得更細(xì)密、更結(jié)實(shí)，進(jìn)一步增強(qiáng)醫(yī)療保障保基本、防大病、兜底線的能力。大力推行醫(yī)療救助“一單制”直接結(jié)算，及時(shí)開展系統(tǒng)改造和特殊人員身份采集等。我州醫(yī)療救助對(duì)象在省域內(nèi)各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)現(xiàn)了基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助待遇“一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結(jié)算”。7月1日至今，醫(yī)療救助“一單制”直接結(jié)算11768人次，結(jié)算金額2147.41萬元，其中，州外結(jié)算3445人次，結(jié)算金額1138.18萬元。
細(xì)化措施保障政策落地
“我的父親因?yàn)楦哐獕涸卺t(yī)院住院，醫(yī)藥費(fèi)花了2千多元。去年國家給我們交了醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用，這次住院在縣人民醫(yī)院直接結(jié)算了，我們自己才花費(fèi)了85元，感謝黨的好政策！”丹巴縣丹東鄉(xiāng)莫斯卡村的精準(zhǔn)扶貧戶更秋卓瑪說。
我州傾力做好醫(yī)保扶貧工作，始終堅(jiān)持把脫貧攻堅(jiān)作為首要政治任務(wù)，著力解決“兩不愁三保障”中基本醫(yī)療保障突出問題，立足現(xiàn)有醫(yī)療保障制度，全面貫徹落實(shí)醫(yī)療保障扶貧政策，實(shí)現(xiàn)貧困人員100%參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。將建檔立卡人員225542人全部納入2020年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保覆蓋范圍。同時(shí)落實(shí)財(cái)政代繳政策，全州建檔立卡貧困人口參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)部分，由財(cái)政部門按我州最低檔次繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)給予全額代繳。全州2020年 25766人次享受了醫(yī)保傾斜支付待遇，金額2958.84萬元。10858人次享受了大病保險(xiǎn)傾斜支付待遇，金額1184.88萬元。14382人次享受了醫(yī)療救助待遇，金額2758.18萬元。
全方位、全生命周期保障人民群眾健康是重大的民生工程、民心工程，“以人民健康為中心，服務(wù)百姓健康”成為新形勢(shì)下醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的“風(fēng)向標(biāo)”。
我州通過集中宣傳、媒體報(bào)道、戶外大屏等方式，將醫(yī)保政策、辦理流程、投訴渠道及騙保典型案件等廣泛宣傳，擴(kuò)大醫(yī)保政策法規(guī)宣傳廣度深度，我州全民參加醫(yī)保的意識(shí)不斷增強(qiáng)，基本醫(yī)保參保人數(shù)達(dá)105.16萬人。
截止2020年11月底，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)收入71250.56萬元，支出4870.12萬元，累計(jì)結(jié)余231396.84萬元，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入68341.35萬元，支出61999.78萬元，累計(jì)結(jié)余60984.74萬元。建檔立卡貧困人口參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政代繳標(biāo)準(zhǔn)由2019年的220元提高到250元。全年18594人次享受了城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)待遇，賠付金額為4951.53萬元。
我州深入推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)保基金收支預(yù)算管理，將轄區(qū)內(nèi)單險(xiǎn)種年度基本統(tǒng)籌基金報(bào)銷額高于 20 萬元的所有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部納入總控范圍。按病種付費(fèi)工作有序推進(jìn)，配合衛(wèi)健委完成家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，明確了家庭醫(yī)生醫(yī)保支付內(nèi)容和范圍、監(jiān)管考核標(biāo)準(zhǔn)。
同時(shí)，積極完善籌資機(jī)制和保障政策，做好征管職責(zé)劃轉(zhuǎn)和2021年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)工作，按規(guī)定將2021年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人籌資標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整至280元/人。結(jié)合實(shí)際，將城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)及企業(yè)職工醫(yī)療補(bǔ)助的保底繳費(fèi)基數(shù)從2021年起每年按上上年度省全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資80%執(zhí)行。 將用人單位參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含生育保險(xiǎn)）的單位繳費(fèi)比例調(diào)整為7%。做好醫(yī)療救助“一卡通”相關(guān)工作，將未實(shí)現(xiàn)“一站式”聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)療救助待遇納入“一卡通”發(fā)放。
創(chuàng)新方式強(qiáng)化基金監(jiān)管
醫(yī)保基金是老百姓的“救命錢”。我州加大宣傳力度，探索合作方式增強(qiáng)監(jiān)管力量，建立聯(lián)席會(huì)議制度推進(jìn)綜合監(jiān)管，加強(qiáng)就醫(yī)核查杜絕參保人員冒名就醫(yī)，積極推進(jìn)醫(yī)保智能審核監(jiān)管，開展專項(xiàng)行動(dòng)嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，給“救命錢”加上了一層“防護(hù)網(wǎng)”。
我州持續(xù)營(yíng)造打擊欺詐騙取醫(yī)保基金行為高壓態(tài)勢(shì)，加大政策法規(guī)宣傳力度，強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及參保人員法制意識(shí)，組織開展“打擊欺詐騙保 維護(hù)基金安全”集中宣傳月活動(dòng)，全州定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、街道（社區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦網(wǎng)點(diǎn)、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）便民服務(wù)點(diǎn)、合作商業(yè)保險(xiǎn)公司和銀行網(wǎng)點(diǎn)100%參與宣傳。
同時(shí)，切實(shí)解決現(xiàn)有編制下醫(yī)療保障基金監(jiān)管力量不足的問題，組建成立了甘孜州醫(yī)療保障基金監(jiān)管協(xié)查隊(duì)伍。建立州級(jí)15個(gè)單位為成員的甘孜州醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作聯(lián)席會(huì)議制度，推動(dòng)全州醫(yī)保基金綜合監(jiān)管，共同維護(hù)醫(yī)療保障基金。
我州在建立參保人員住院就醫(yī)身份核查機(jī)制基礎(chǔ)上，通過對(duì)參保人員就醫(yī)報(bào)銷費(fèi)用的真實(shí)性開展核查，全年共計(jì)查實(shí)杜絕33人冒名就醫(yī)現(xiàn)象。大力推進(jìn)智能上線審核規(guī)則，對(duì)65家聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)療機(jī)構(gòu)的參保人員住院醫(yī)療費(fèi)用按月開展智能審核，審核扣款112.52萬元。
按照開展重點(diǎn)行業(yè)領(lǐng)域突出問題系統(tǒng)治理工作要求，州醫(yī)保局會(huì)同衛(wèi)生健康部門同步開展了打擊醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)外勾結(jié)欺詐騙保專項(xiàng)行動(dòng)和醫(yī)保基金專項(xiàng)治理，在組織統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)所有醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展自查自糾的基礎(chǔ)上，州級(jí)和各縣（市）開展了全覆蓋復(fù)查，省級(jí)和州級(jí)開展了重點(diǎn)抽查，共計(jì)檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)625家，解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議2家，暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議7家，行政處罰12家，約談18家，限期整改191家，通報(bào)批評(píng)7家，追回醫(yī)保資金1623.55萬元，公開曝光案例24例。
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